La tornade dans l’usine Pfizer accentue les problèmes de pénurie de médicaments aux États-Unis

Le 20 juillet, une tornade a ravagé une usine Pfizer à Rocky Mount, aux États-Unis, détruisant une partie d’une grande installation fabriquant des médicaments stériles injectables. La tornade a causé d’importants dégâts aux entrepôts stockant des fournitures hospitalières essentielles telles que de la dopamine, de l’acétate de potassium et de la vitamine K1 pour bébés.

L’usine fabrique un quart des produits injectables stériles de Pfizer destinés aux hôpitaux américains, représentant environ 8 % de la consommation totale des États-Unis. Même si les installations de production sont restées largement indemnes, elles ont dû être arrêtées. « Dans cet environnement stérile et hautement sensible, lorsqu’il y a une panne de courant, il n’est pas facile d’allumer et d’éteindre l’appareil », a déclaré Albert Bourla, directeur général de Pfizer. Les acheteurs de médicaments ont donc été immédiatement préoccupés par les pénuries de médicaments après le passage de la tornade, même si un communiqué de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a indiqué qu’il y avait une certaine redondance dans la chaîne d’approvisionnement.

Une première analyse de la FDA a identifié moins de 10 médicaments pour lesquels l’usine de Rocky Mount est l’unique source d’approvisionnement pour le marché américain, Pfizer lui-même décrivant 12 produits préoccupants. Néanmoins, cette perturbation a alarmé les acheteurs de médicaments, car des centaines de médicaments sont déjà répertoriés comme étant en pénurie aux États-Unis.

Le problème n’est pas nouveau. Un rapport de la FDA de 2019 sur les pénuries de médicaments a mis en lumière trois causes profondes : le manque d’incitations à produire des médicaments moins rentables ; un manque de récompense pour la mise en œuvre de systèmes de qualité offrant des améliorations en matière de fiabilité ; et les défis logistiques et réglementaires qui rendent difficile la reprise après des perturbations. La pandémie de Covid-19 a attiré davantage l’attention du public et des politiques sur la question des chaînes d’approvisionnement et des pénuries pharmaceutiques.

Situation difficile persistante

Mais le problème demeure. Les statistiques sur les pénuries de médicaments compilées par les services d’information sur les médicaments de l’Université de l’Utah ont répertorié 309 médicaments en pénurie au deuxième trimestre 2023, soit le niveau le plus élevé depuis près d’une décennie. Selon ses statistiques, publiées en ligne par l’American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), les cinq principales classes de médicaments touchées sont le système nerveux central, les antimicrobiens, les liquides et électrolytes, la chimiothérapie anticancéreuse et les hormones.

« Au fil des années, les pénuries de médicaments n’ont pas beaucoup changé quant au type de médicaments en pénurie », explique Erin Fox, qui dirige le système de suivi des pénuries de médicaments dans l’Utah depuis plus de deux décennies. «Il s’agit toujours d’un médicament générique peu coûteux, généralement injectable stérile.» Ces médicaments sont fabriqués dans des installations qui ont rationalisé leur efficacité pour réduire les coûts, souvent avec des volumes élevés mais une faible marge bénéficiaire.

Au fil des années, les pénuries de médicaments n’ont pas beaucoup changé. Il s’agit toujours d’un médicament générique peu coûteux, généralement injectable stérile.

Si une usine arrête sa production, une autre installation ne peut pas simplement intervenir pour répondre à la demande du marché, étant donné qu’il faut du temps pour construire une usine et qu’un organisme de réglementation certifie une usine. Les usines de production de génériques ont tendance à s’optimiser fortement jusqu’à ce qu’elles n’aient plus de marge ni de capacité disponible, explique Ivan Lugovoi, professeur de gestion de la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique à l’Université de logistique Kühne à Hambourg, en Allemagne. « Le prix de ces médicaments ne tient pas compte de l’investissement élevé requis dans la gestion de la qualité », ajoute-t-il.

Les génériques représentent plus de 90 % des prescriptions aux États-Unis. «La plupart des injectables stériles sont des produits plus anciens, mais ce sont des produits efficaces, souvent utilisés en soins intensifs», explique Stephen Schondelmeyer, économiste pharmaceutique à l’Université du Minnesota, aux États-Unis. «Ils ne sont pas nécessairement sorciers, mais ce sont des produits essentiels que nous devons avoir sur le marché.» Les usines de production sont complexes, mais les produits se vendent quelques dollars.

Lorsque le fabricant américain de médicaments Akorn a déposé son bilan en février 2023, il a fermé toutes ses opérations et rappelé des dizaines de ses médicaments génériques. Dans certains cas, c’était le seul fournisseur. « Cela a été extrêmement perturbateur et a créé de nombreuses pénuries », explique Fox, qui ajoute que tout le monde craignait que l’incident de l’usine Pfizer ait un impact similaire. L’effondrement d’Akorn a créé de multiples pénuries, notamment de dimercaprol, un antidote contre l’empoisonnement aux métaux lourds. Un autre antidote – l’édétate de calcium disodique (EDTA) – manquait également au même moment.

Une partie du problème, selon Fox, réside dans le fait que les génériques ne sont compétitifs qu’en termes de prix. Cela encourage un nivellement par le bas en termes de réduction des coûts et de saut d’étapes de gestion de la qualité jugées superflues.

De faibles marges bénéficiaires signifient moins de ressources à investir dans la modernisation des usines. Un récent rapport du groupe de réflexion américain Brookings Institution a souligné que les pressions sur les prix incitent fortement les fabricants à ne pas moderniser leurs installations ; abuser de l’équipement existant ; et de lésiner sur le personnel et la surveillance adéquats. L’une des conséquences est un manque de qualité.

Il existe un médicament d’intérêt public, un médicament nécessaire sur le marché et que le gouvernement devrait trouver un moyen d’encourager.

Les problèmes de qualité chez Intas Pharmaceuticals en Inde ont poussé les médecins à se démener pour trouver du cisplatine, un médicament anticancéreux crucial. En novembre 2022, les inspecteurs de la FDA ont découvert que son usine dans l’État du Gujarat ne disposait pas de procédures de base pour vérifier la pureté ou la stérilité et que les employés avaient déchiqueté les documents liés au contrôle qualité. L’usine, qui produisait environ la moitié de l’approvisionnement en cisplatine des États-Unis, a été fermée.

Les patients ont souffert. « Il y avait des médecins et des pharmaciens qui ont dû aller prévenir la mère d’un petit enfant. Nous sommes désolés, mais nous n’avons pas le médicament pour traiter le cancer de votre enfant », explique Schondelmeyer. « Le nombre de fournisseurs de médicaments génériques, notamment de médicaments injectables stériles, a diminué », ajoute-t-il. « Il y a eu beaucoup de fusions et d’acquisitions. » Il existe des capacités de fabrication supplémentaires dans des pays comme l’Inde et la Chine, mais ces pays ne sont pas certifiés pour vendre sur les marchés nord-américains ou européens. Pour le cisplatine, la FDA a autorisé un fabricant chinois non agréé à contribuer temporairement à remédier à la pénurie critique.

Les États-Unis continuent de souffrir de pénuries de chimiothérapie. « C’est très frustrant », déclare Fox, « car nous n’avons pas vraiment beaucoup de bonnes alternatives, et cela se résume en fait au rationnement ». Mais les défauts de qualité ne peuvent être ignorés, car les conséquences potentielles sont graves. Par exemple, en février, des gouttes pour les yeux fabriquées en Inde ont été contaminées par des substances hautement résistantes aux médicaments. Pseudomonas bactérie et infecté des dizaines de personnes aux États-Unis, ce qui a incité les Centers for Disease Control and Prevention à émettre un avertissement sanitaire. Entre-temps, des centaines de décès ont été causés en Afrique et en Asie par la distribution de sirops contre la toux contaminés.

Interventions essentielles

Des solutions sont proposées. « Nous devons changer le comportement des hôpitaux afin qu’ils paient un peu plus pour ces produits », déclare Fox. Pour l’instant, tous les médicaments génériques sont désormais considérés comme égaux, de sorte que leur seul facteur de concurrence est le prix. Une nouvelle approche pourrait voir un système de notation basé sur la qualité.

En effet, le rapport de la FDA de 2019 recommandait un système de notation pour inciter les fabricants de médicaments à investir dans la gestion de la qualité et à promouvoir des contrats avec le secteur privé mettant l’accent sur la fiabilité de l’approvisionnement. «Peut-être que les payeurs rembourseraient les hôpitaux uniquement s’ils achetaient des produits quatre ou cinq étoiles», explique Fox, plutôt que des produits moins chers et moins bien notés en termes de qualité de fabrication. «Nous avons payé trop cher pour les médicaments brevetés et avons probablement dû faire face à une concurrence excessive pour les génériques», déclare Schondelmeyer.

Lugovoi a travaillé avec la FDA sur les solutions proposées. L’une consistait à constituer des stocks, pour pallier aux pénuries, et une autre consistait à construire des installations de fabrication multifonctionnelles que la FDA elle-même gérerait en cas d’approvisionnement insuffisant d’un médicament vital. De cette façon, il y a moins de problèmes de propriété intellectuelle ou de problèmes d’inspection.

Mais la FDA privilégie un modèle prédictif qui pourrait identifier les pénuries potentielles ou imminentes. Cela est dû en partie au fait que l’agence n’est pas mandatée par le Congrès pour assurer un approvisionnement régulier en médicaments. « La FDA n’a pas d’autorité sur les facteurs économiques ou les facteurs de marché des médicaments », explique Schondelmeyer.

Lui aussi estime qu’il est nécessaire que les gouvernements interviennent face aux préoccupations sociétales. Par exemple, dans les cas où la demande pour un médicament est si faible qu’il y a peu de profit à investir dans sa production. « Il existe un médicament d’intérêt public, un médicament nécessaire sur le marché et que le gouvernement devrait trouver un moyen d’encourager », déclare Schondelmeyer. Les prestataires de soins de santé devront peut-être payer un supplément pour des médicaments génériques à faible coût, suggère-t-il, simplement pour maintenir leurs stocks sur le marché.

Nous avons besoin d’un système doté de suffisamment de redondance, de résilience et d’incitations économiques pour que des produits à faible coût soient fabriqués et soient toujours disponibles.

D’autres approches ont été adoptées. En 2019, Phlow a été lancée en tant que société d’utilité publique aux États-Unis pour développer et fabriquer au niveau national des ingrédients pharmaceutiques actifs et des produits pharmaceutiques finis « qui sont essentiels à la santé de la nation ».

Schondelmeyer et d’autres soutiennent que si l’on compte uniquement sur le marché pour fournir les médicaments essentiels, il y aura toujours une pénurie de médicaments moins rentables. Une approche consisterait à traiter l’industrie pharmaceutique et la fourniture de médicaments comme une industrie stratégique, à l’image de la manière dont les pays occidentaux perçoivent les secteurs de la défense et de l’énergie. « On ne fabrique pas de chars en Chine », déclare Lugovoi. « Vous le faites aux États-Unis ou en Europe, parce que c’est une question de sécurité nationale. »

Une préoccupation mondiale

Alors que les Européens et les Américains supposent que des médicaments vitaux seront disponibles, certains hôpitaux consacrent beaucoup de temps et d’argent à la recherche de fournitures ou à la recherche d’alternatives. Cela conduit en soi à un accès inégal. Les hôpitaux plus grands et mieux financés peuvent se permettre d’embaucher quelqu’un pour se procurer des médicaments effrayants et les acheter en gros. «Les hôpitaux ruraux isolés traversent une période plus difficile», déclare Fox.

Il peut souvent être difficile de savoir où un médicament particulier est fabriqué. « Les sociétés peuvent être assez secrètes », explique Lugovoi, même si Pfizer a été félicité pour avoir divulgué rapidement les médicaments touchés par la tornade de Rocky Mount. Un rapport du Sénat américain a noté que la FDA manque encore généralement d’informations qui pourraient aider à atténuer les pénuries, et que les fabricants ne sont pas tenus de signaler une demande accrue ou des restrictions à l’exportation pour des médicaments essentiels.

L’attention portée au problème ces derniers mois a encouragé certains experts. « Je me sens optimiste », déclare Fox. « Il existe plusieurs projets de loi au Congrès qui peuvent aider. » La loi Mapping America’s Pharmaceutical Supply (MAPS) exigerait la création d’une base de données gouvernementale qui cartographie les vulnérabilités de la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique afin d’identifier les faiblesses. Il permettrait de noter l’origine de chaque médicament, les plantes qui les fabriquent et les risques éventuels.

L’Europe est un peu plus en retard, estime Lugovoi. Les États-Unis disposent de davantage de données sur les pénuries de médicaments, ajoute-t-il, même s’il espère commencer à travailler sur cette question en Europe. Les cartes d’approvisionnement en médicaments sont de nature mondiale. « Probablement 70 à 80 % de notre approvisionnement en médicaments est le même aux États-Unis et en Europe », déclare Schondelmeyer. Il est impliqué dans le Resilient Drug Supply Project, qui développe une carte détaillée de la chaîne d’approvisionnement des produits pharmaceutiques critiques aux États-Unis. « Nous avons besoin de collaborations entre les États-Unis, l’Europe et d’autres pays industrialisés pour élaborer des politiques à l’échelle mondiale », déclare Schondelmeyer. Il ne s’agit pas pour un pays d’être autosuffisant en médicaments essentiels, mais plutôt de diversifier l’offre et de garantir sa solidité.

«Nous avons besoin d’un système doté de suffisamment de redondance, de résilience et d’incitations économiques pour que des produits à faible coût soient fabriqués et soient toujours facilement disponibles sur le marché», déclare Schondelmeyer. « Si nous faisons cela, nous pouvons mettre fin aux pénuries de médicaments, pas seulement les réduire. » Il existe de nombreuses propositions, mais pour l’instant peu de mesures concrètes, et les pénuries de médicaments restent une réalité.