Comment pouvons-nous maintenir l’efficacité des antimicrobiens existants ?

Depuis que nous disposons d’antibiotiques, les scientifiques sont conscients de la menace de la résistance aux antimicrobiens (RAM). Lorsqu’Alexander Fleming, le découvreur de la pénicilline, reçut le prix Nobel de physiologie ou de médecine en 1945, il souligna la nécessité d’éviter d’exposer les microbes au médicament d’une manière qui pourrait les « éduquer » à résister au médicament : « Le moment viendra peut-être où La pénicilline peut être achetée par n’importe qui dans les magasins. Il y a ensuite le danger que l’homme ignorant puisse facilement se sous-doser et, en exposant ses microbes à des quantités non mortelles de médicament, les rendre résistants.

Parallèlement aux efforts cruciaux visant à développer de nouveaux médicaments, dotés de nouveaux modes d’action capables de surmonter les mécanismes de résistance (voir p. 22), et à développer des cadres commerciaux qui encourageront les entreprises à investir dans la commercialisation de ces nouveaux médicaments (voir p. 30), il est essentiel que l’industrie , les gouvernements et la société prennent des mesures pour protéger et conserver les antibiotiques déjà disponibles, afin de conjurer le plus longtemps possible la menace de résistance.

La gestion responsable des antibiotiques existants et futurs est un problème complexe et multifactoriel. Certains aspects relèvent des gouvernements et des régulateurs – comme la mise en œuvre et l’application de politiques sur la manière dont les médicaments sont autorisés à être vendus et utilisés – et d’autres aspects relèvent davantage de l’industrie, par exemple le contrôle de la pollution environnementale contenant des principes actifs de médicaments. Mais il existe également une responsabilité sociétale de changer la culture et les attentes quant à la manière dont les médicaments essentiels sont utilisés et prescrits.

Contrôle de l’exposition

L’Inde, avec la Chine, est l’un des principaux producteurs de médicaments génériques, notamment d’antibiotiques, destinés aux populations autochtones et mondiales. L’Inde illustre également diverses contributions au problème mondial de la RAM, qui se retrouvent à des degrés divers dans les pays du monde entier.

Comme dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI), les antibiotiques sont facilement disponibles en vente libre dans les pharmacies locales partout en Inde, sans prescription médicale. Il existe donc une consommation non réglementée d’antibiotiques, ce qui signifie que les gens peuvent finir par utiliser le mauvais type de médicaments, ou les mauvais dosages, et des traitements incomplets. Tout cela peut accélérer la résistance.

Des centaines de combinaisons à dose fixe (FDC) d’antibiotiques sont également disponibles en Inde et ailleurs. Ces formulations contiennent un rapport fixe de deux médicaments ou plus dans un seul comprimé. Si certains ont été créés pour répondre à des besoins médicaux spécifiques, de nombreux autres sont développés pour contourner les problèmes de brevets et de propriété intellectuelle, ou pour des raisons commerciales visant à accroître la rentabilité. Ceux-ci peuvent contenir des combinaisons d’antibiotiques qui n’ont aucun sens sur le plan médical – par exemple qui ne fonctionnent pas mieux que les médicaments individuels – et qui sont potentiellement nocifs. Ils contribuent également fortement à la production de souches de bactéries capables de résister à plusieurs antibiotiques différents. Un grand nombre de FDC disponibles en Inde ont été initialement approuvés par les régulateurs au niveau des États plutôt que par l’Organisation centrale de contrôle des normes pharmaceutiques de l’Inde.

Le gouvernement indien a tenté à plusieurs reprises de limiter l’utilisation de divers FDC, notamment de nombreux antibiotiques. Une interdiction initiale de 344 produits en 2016 a été annulée par un appel des fabricants en 2017. Fin 2018, le gouvernement a de nouveau décidé d’interdire plus de 300 ADF, dont 26 antimicrobiens, mais a été confronté à d’importantes difficultés de la part des fabricants. En 2022, une équipe de l’Université de Washington à St Louis, aux États-Unis, a publié une analyse des données de vente des FDC antimicrobiens avant et après l’interdiction. Ils ont conclu que, même si les ventes globales de FDC interdits avaient considérablement diminué, plusieurs continuaient d’être vendus en volumes importants. Les ventes d’autres combinaisons non interdites des mêmes médicaments et de médicaments apparentés ont également augmenté, compensant l’effet de l’interdiction.

La surutilisation et l’abus d’antibiotiques sont un problème universel. Dans les pays européens et aux États-Unis, par exemple, diverses estimations suggèrent qu’environ 20 à 30 % des prescriptions d’antibiotiques sont inutiles – généralement pour des affections respiratoires virales. Même si les politiques des dernières années ont vu ces chiffres diminuer, ils restent un contributeur important aux voies de résistance.

La pollution a besoin d’une solution

Cependant, les bactéries ne sont pas seulement exposées aux antibiotiques lorsqu’ils sont administrés comme médicaments. Si les eaux usées provenant du secteur manufacturier polluent l’environnement, soit par rejet direct des usines de fabrication, soit par un traitement inefficace des eaux usées, les bactéries exposées peuvent très rapidement développer une résistance.

En 2017, des chercheurs de l’hôpital universitaire de Leipzig en Allemagne ont analysé la pollution par les antibiotiques à Hyderabad, dans le sud de l’Inde, où sont fabriqués 30 % des médicaments indiens destinés à l’exportation. L’équipe a prélevé des échantillons à proximité des installations de fabrication de médicaments, des égouts de la zone industrielle de Patancheru-Bollaram, de deux usines de traitement des eaux usées, de la rivière Musi et des habitats d’Hyderabad et des villages voisins. Presque tous les échantillons contenaient des bactéries résistantes à plusieurs médicaments, et beaucoup étaient contaminés par des « concentrations excessivement élevées » d’antibiotiques et d’antifongiques.

« La pollution des eaux souterraines entraînant des maladies chroniques autour des installations de fabrication qui ne respectent pas les directives de contrôle de la pollution est un problème de longue date en Inde », déclare Dinesh Thakur, lanceur d’alerte et co-auteur de « La pilule de la vérité : le mythe de la réglementation des drogues en Inde‘ – un livre qui étudie diverses questions au sein de l’industrie pharmaceutique indienne et des agences de réglementation. « Les commissions de contrôle de la pollution sont au mieux incompétentes et, au pire, de connivence avec l’industrie, sans se soucier des effets à long terme de leurs actions sur la santé », dit-il.

Certaines parties de l’industrie ont commencé à s’attaquer à la pollution de l’environnement. Certaines grandes entreprises telles que Mylan mettent en œuvre la technologie « zéro rejet liquide » dans leurs usines, grâce à laquelle toutes les eaux usées sont traitées et recyclées dans l’enceinte de l’usine.

En juin 2022, l’AMR Industry Alliance (AMRIA), basée à Genève, en Suisse – une coalition de l’industrie des sciences de la vie – et la British Standards Institution (BSI) ont publié conjointement une norme de fabrication d’antibiotiques. La norme volontaire vise à fournir des orientations claires aux fabricants de la chaîne d’approvisionnement mondiale en antibiotiques afin de garantir que les antibiotiques sont fabriqués de manière responsable tout en contribuant à minimiser le risque de RAM dans l’environnement. Cela exige que les fabricants disposent d’un système de gestion environnementale efficace pour garantir que leur activité de fabrication n’aura pas d’impact négatif sur l’environnement.

L’AMRIA et le BSI proposent également une certification indépendante basée sur la nouvelle norme. La certification nécessitera une évaluation initiale, puis une surveillance annuelle continue, pour garantir que les flux de déchets contenant des ingrédients pharmaceutiques actifs (IPA) antibiotiques et des produits pharmaceutiques sont correctement contrôlés pendant la fabrication par les producteurs pharmaceutiques.

Cependant, il est trop tôt pour spéculer sur le nombre de petites et moyennes sociétés pharmaceutiques indiennes qui seraient prêtes à moderniser leur infrastructure pour obtenir la certification. Et les problèmes de contamination persistent. En 2022, le National Green Tribunal (NGT) indien indépendant a noté que les rivières Balad, Sirsa et Sutlej étaient polluées par des effluents industriels, notamment provenant de teintureries, d’usines de galvanoplastie et de production d’antibiotiques, provenant de la zone industrielle de Baddi, dans l’État de l’Himachal Pradesh, au nord de l’Inde. . Les eaux usées du site étaient traitées dans une station d’épuration commune qui n’était pas conçue pour neutraliser les principes actifs pharmaceutiques, tandis qu’une partie des déchets était rejetée directement dans la rivière Sirsa.

Le NGT a également noté qu’il n’existe pas encore de normes spécifiques fixées par le gouvernement indien pour les antibiotiques résiduels dans les effluents de la fabrication pharmaceutique. Le gouvernement a présenté des projets de normes en 2020, y compris des propositions de limites pour les eaux usées. Selon l’analyse présentée au NGT, les niveaux de ciprofloxacine, d’ofloxacine et d’azithromycine mesurés dans les effluents d’au moins deux usines du domaine de Baddi, à la fois avant le traitement dans l’usine d’effluents commune et après dans les effluents rejetés dans la rivière Sirsa, ont largement dépassé ces limites de projet.

La qualité est la clé

La pollution n’est pas le seul aspect de la fabrication de médicaments qui présente des risques potentiels de RAM. L’avocat Prashant Reddy, co-auteur avec Thakur de La pilule de vérité, souligne que les médicaments qui ne satisfont pas aux seuils de qualité – par exemple s’ils ne contiennent pas suffisamment de principe actif requis – constituent également un problème important. Cependant, il reconnaît qu’il est juridiquement difficile de prouver le lien entre des médicaments de qualité inférieure et des cas spécifiques de développement de résistance.

« Les médicaments de qualité inférieure constituent le plus gros problème. Cela commence dès la fabrication, traverse toutes les chaînes d’approvisionnement et se termine dans les pharmacies», explique Reddy. «Si le médicament administré n’est pas conforme aux normes, il risque d’aboutir à un échec et les agents pathogènes présents dans l’organisme ne seront pas complètement éliminés.» La qualité des médicaments reste donc une question cruciale», explique-t-il.

Il suggère que le gouvernement indien s’est concentré sur la promotion de la croissance de l’industrie pharmaceutique, par exemple en offrant des incitations financières et en ouvrant des parcs pharmaceutiques, plutôt que de se concentrer sur la résolution des problèmes de qualité. L’industrie s’est considérablement développée et les exportations continuent de croître, souligne-t-il. « La plupart des pays en développement auront du mal à trouver des alternatives à des prix similaires aux médicaments fabriqués en Inde, ils continueront donc à acheter des médicaments de qualité inférieure et la situation pourrait empirer », dit-il.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime qu’un médicament sur dix dans les pays à revenu faible ou intermédiaire pourrait être classé comme étant de qualité inférieure ou falsifié (c’est-à-dire dénaturer délibérément ou frauduleusement son identité – et susceptible de contenir soit aucun ingrédient actif, soit une quantité incorrecte, soit une quantité incorrecte). les mauvais ingrédients). Les antibiotiques et les antipaludiques sont les médicaments de qualité inférieure et falsifiés les plus fréquemment signalés, ce qui signifie qu’ils peuvent potentiellement aggraver les problèmes de résistance. L’OMS souligne que les médicaments falsifiés infiltrent tous les pays du monde, en raison d’une distribution non réglementée sur Internet, mais que ce sont les PRFI qui supportent le plus gros du problème.

La distribution de médicaments de qualité inférieure prospère là où l’accès à des médicaments de haute qualité est limité et où la gouvernance et la surveillance sont médiocres. Par conséquent, les mesures qui affaiblissent les pouvoirs des régulateurs et des gouvernements pour faire respecter les normes de qualité pourraient avoir des répercussions en termes de RAM. Le parlement indien a adopté la loi Jan Vishwas (amendement des dispositions) de 2023. Destinée à faciliter davantage les affaires, cette loi globale décriminalise certaines infractions, modifiant 183 dispositions de 42 lois ou lois existantes différentes, notamment la loi sur les médicaments et les cosmétiques et l’environnement. Loi sur la protection.

Les amendements rendent inutiles les poursuites judiciaires, tout en supprimant l’emprisonnement comme sanction pour de nombreuses infractions. Par exemple, ceux qui produisent des médicaments « de qualité non standard » ou de qualité inférieure ne seront désormais passibles d’une amende de 20 000 ₹ (189 £), au lieu de la peine de prison pouvant aller jusqu’à deux ans auparavant.

Les gouvernements, les organisations non gouvernementales, les sociétés pharmaceutiques et les groupes commerciaux ont élaboré divers plans et engagements pour tenter de résoudre différents aspects du problème de la RAM. Beaucoup de ces efforts ont connu un certain succès. Mais les plans ne réussissent que s’ils sont mis en œuvre, comme le souligne Thakur. L’Inde, par exemple, a formulé un plan d’action national sur la résistance aux antimicrobiens en 2017, mais « à ma connaissance, rien n’a été fait », dit-il laconiquement.